九三学社大足区基层委员会

各位领导、各位委员：

困难群众医疗救助是健康扶贫工作的重要组成部分，是打赢脱贫攻坚战、实现农村贫困人口稳定脱贫的关键。近年来，我区在困难群众医疗救助方面落实了一些举措，提升了医疗救助普及率和效果。但在实施过程中仍存在各种困难和问题，亟待关注解决。

一、困难群众的界定及医疗救助情况

困难群众主要指建卡贫困户、特困人员、城乡低保对象、孤儿、重度残疾人、民政部门建档特殊困难家庭、在乡老复员军人、重点优抚对象、计生奖扶、计生特扶对象、贫困精神病患者、家庭成员或个人身患重大疾病等意外，导致基本生活出现严重困难的家庭。

按照国家统一要求，各级政府落实资助参保政策，资助参保50%—100%不等，确保了困难群众医保参保全覆盖。2019年，全区资助参保88303人、资助金额1617万元，困难群众参保率达100%。针对困难群众建立了红十字会、慈善会、残疾人基金医疗救助、应急救助基金等多重应急保障机制，确保了困难群众医疗救助全覆盖。对建卡贫困户还实施了“先诊疗后付费”、“一站式”结算。在政府保障报销后，个人自付合规医疗费用仍超过控制比例要求的，由健康扶贫基金进行兜底，将贫困人口住院个人自付比例控制在10％以内、慢病和重大疾病门诊自付比例控制在20％以内、贫困人口住院及门诊治疗目录外医疗费用比例控制在10％以内。

二、存在的问题

（一）政策知晓率有待提高。因困难群众多为老弱病残，文化水平较低，基层干部对政策宣传不够透彻，导致群众对医疗救助政策一知半解。如办理特病卡后能享受“慢病和重大疾病门诊自付比例控制在20％以内”的政策，多数贫困户都不了解，贫困户办理特病卡数量较少。全区建卡贫困户27554人中有2298人办理，占比仅为11.9%。且困难群众对慢病、特病病种纳入门诊报销政策认识不清，认为只要是慢性病都能办理。以高血压为例，高血压虽为慢性病，但必须是二级以上且伴有并发症才符合办理慢病条件。

（二）对合规费用的认知有偏差。上级政策要将农村贫困人口住院及门诊治疗医保目录外医疗费用比例控制在10％以内，住院合规医疗费用自付比例控制在10％以内，超过比例要求的，由健康扶贫基金进行兜底。对于承担大病专项救治的医院而言，接收的多为疑难危急重症，必然会使用部分医保目录外的自费项目。以区人民医院为例，2019年实施贫困户大病救治1071例，贫困患者自付比例12.4%，高于10%，未达到健康扶贫政策要求。为缓解矛盾、减轻困难群众就医负担，我区对医疗费用发生总额的90%进行兜底结算，确保贫困户住院自付比例控制在10%以内，健康扶贫基金压力骤然增加。

（三）贫困患者欠费现象日渐突出。因实施“先诊疗，后付费”，个别贫困户出院时不缴纳自付费用自行离院，虽医院可对其医?？ń卸辰?，但贫困户二次就诊，医院不能拒收，只能全额垫付。以区人民医院收治病人易某某为例， 2019年5月因肺血栓住院治疗，总费用17450元，应自付1745元未结算自行离院，8月30-9月10日继续到该院住院，医疗费用11544.14元，自付部分仍未结算，均由医院全额垫付。自2018年9月一站式结算平台上线以来，全区建卡贫困户住院诊疗6306人次，逃费45人、59.23万元。

（四）贫困患者过渡依赖医院。部分贫困患者没有生活自理能力，入院后无人照顾，医院除医疗外还要承担照顾责任，且部分患者达到出院条件后，可日常服药的小病、慢病等仍坚持继续住院治疗。以区人民医院住院患者覃某某为例，2019年3月18日至5月21日因呼吸道疾病3次住院，达到出院指标仍滞留医院。同时，对患艾滋病等特殊病种的贫困患者，个别镇街为减少风险和责任，将患者滞留医院，造成医疗资源浪费。甚至个别建卡贫困户要求高端医疗，治疗过程中强烈要求使用非医保目录内药品、耗材。

（五）困难群众资助参保标准不统一。各类困难群众身份重叠较为普遍，全区27554名建卡贫困户中，民政对象身份重复7022人，计生身份重复246人，3—4级残疾身份重复33人，且各类群体享受的医保资助标准不一。以2020年居民医保筹资工作为例，特殊人员资助标准民政部门8类，退役军人事务局2类，区卫健委3类，扶贫办、残联各一类。同一类别的不同人员参保标准又分为1档和2档，个人缴费和资助参保标准各有区别。

三、几点建议

（一）加大宣传教育力度。坚持正确舆论导向，积极开展通俗化健康扶贫、医疗救助政策宣传活动，提高困难群众对医疗救助核心政策的知晓度。加强对欠费逃费、滞留医院等负面行为的教育力度，发挥典型案例效应，动员贫困患者自立自强，合理医疗、主动结算，实现标准不拔高，应助尽助、应治尽治。

（二）建立联动协调机制。建立医疗机构与部门、镇街的联动沟通机制，协调解决政策执行中出现的恶意欠费逃费、故意滞留医院、医院垫资严重、基层责任推诿等问题。加强困难群众医疗费用监管，规范就医秩序和医疗机构诊疗行为。建立问责机制，对推诿、拖沓、敷衍等问题进行严肃追责。

（三）统筹参保资助标准。建议区相关部门积极向市级层面反映对困难群众参加医保资助标准进行统一，避免各类困难群体相互攀比，防止诱发不稳定因素，有利基层宣传执行。

（四）拓宽资金筹措渠道。在加大财政资金投入的同时，调动社会力量参与困难群众医疗保障与救助，减轻健康扶贫基金压力。鼓励更多的捐赠、资助、慈善款项纳入医疗救助体系，确保健康扶贫基金可持续。